Motivierendes Gespräch führen / Persönliche Hygiene im Wohnheim

5.1      Erklärungswissen – Warum handeln die Personen in der Situation so?

Die erlernte Hilflosigkeit nach Seligman

Der Begriff „erlernte Hilflosigkeit“ wurde 1967 von den amerikanischen Psychologen Martin E. P. Seligman und Steven F. Maier geprägt. Seligman definiert das Phänomen als „(…) Minderung der Fähigkeit, eine Vermeidungsreaktion zu erlernen, die auftritt, nachdem ein Individuum aversiven Reizen ausgesetzt wurde.“ (Mazur 2006, zit. nach Glatz 2011:3) Dadurch können Menschen und Tiere, durch die Erfahrung von Hilf- oder Machtlosigkeit, unangenehme Zustände nicht mehr abstellen, obwohl sie dies – aus einer objektiven Perspektive heraus könnten (vgl. Glatz, 2011:3). Seligman und Maier (1972, zit. nach http://www.allpsych.uni-giessen.de/vf/SS-2007-vorlesung-emotion/200-V08-Emotion7-attrib- knutdrewing.pdf) unterscheiden drei Komponenten erlernter Hilflosigkeit. Die motivationale Komponente (1) bezieht sich auf den Verlust der Motivation, die Kontrolle über Ereignisse aus der Umgebung gewinnen zu wollen. Die verminderte Fähigkeit, aus Erfahrungen zu lernen, verweist auf die kognitive Komponente (2). Die emotionale Komponente (3) umfasst affektive Reaktionen, welche Phasen von Depressionen gleichen (vgl. ebd.). Traumatische Bedingungen, wie beispielsweise wiederholtes Versagen, Obdachlosigkeit, Gefängnis oder Mobbing, bei denen sich die Individuen hilflos fühlen, können erlernte Hilflosigkeit herbeiführen. Menschen können dadurch passiv und handlungsunfähig werden (vgl. Glatz 2011:3).

Das resignierte, apathische Verhalten des Klienten lässt sich durch die erlernte Hilflosigkeit erklären. Der Klient war vor mehreren Jahren ein erfolgreicher Innenarchitekt. Durch einen Autounfall erlitt er ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, worauf sowohl im kognitiven Bereich als auch körperlich irreparable Schäden zurückblieben. Der Klient begann unkontrolliert und exzessiv Alkohol zu konsumieren, wurde obdachlos, erhielt einen gesetzlichen Beistand und landete schliesslich im Wohnheim. Er erfuhr dabei einen starken Kontrollverlust und wurde handlungsunfähig. In dieser Situation, als sich der Klient die Hosen einnässte, ist für den objektiven Betrachter klar, dass er sich sofort waschen und umziehen muss. Der Klient jedoch fühlt sich hilflos und ist nicht fähig, die Initiative zu ergreifen und zu handeln (motivationale Komponente). So weigert sich dieser, in Sequenz zwei sich zu duschen und möchte lieber wieder ins Bett liegen und schlafen.

Das 4-Ohren Modell nach Schulz von Thun (allg. Psychologie der Kommunikation)

Laut Schulz von Thun (2007:25) existiert beim Grundvorgang der zwischenmenschlichen Kommunikation ein Sender, der ein Anliegen in verschlüsselter Form – auch als Nachricht bezeichnet – einem sogenannten Empfänger mitteilen möchte. Es liegt in den Händen des Empfängers, das Gesendete daraufhin zu entschlüsseln. Jede Nachricht enthält jedoch nicht nur eine Botschaft, sondern eine ganze Menge, was die menschliche Kommunikation so kompliziert und störanfällig macht. Schulz von Thun (vgl. ebd.:26) unterscheidet dabei vier bedeutsame Seiten einer Nachricht: Der Sachinhalt (Worüber informiere ich?), die Selbstoffenbarung (Was von mir selbst gebe ich kund?), die Beziehung (Was halte ich von dir oder wie stehen wir zueinander?) und der Apell (wozu ich dich veranlassen möchte). Die vier Seiten einer Nachricht können jedoch auch aus der Empfängerseite betrachtet werden. Dies tut Schulz von Thun (vgl. ebd.: 44ff.) in Form eines Vier-Ohren-Modells. Auf der Sachebene versucht dieser den Sachinhalt zu verstehen. Hört der Empfänger eine Nachricht auf der Selbstoffenbarungsseite, fragt er sich, „Was ist das für einer? Was ist mit ihm?“. Die Beziehungsseite macht den Empfänger persönlich betroffen, da er hört, wie der Sender zu ihm steht und was er von ihm hält. Auf der Appellseite versucht der Empfänger zu entschlüsseln, was er denn nun nach Erhalt dieser Nachricht zu tun habe. Je nachdem auf welcher Seite der Empfänger stärker „hört“ kann eine Nachricht ganz anders verstanden werden. In der zweiten Sequenz fordert die PSA den Klienten auf, nach oben zu gehen und sich zu duschen. Die Nachricht lautete in etwa folgendermassen: „Geh bitte vor dem Frühstücken nach oben um dich zu duschen und frische Kleider anzuziehen, du kannst ja nicht gut in deinen eingenässten Hosen herumlaufen“. Auf das Vier-Ohren-Modell bezogen, könnte der Klient die Nachricht etwa so verstanden haben:

Das Sach-Ohr:                                 
Du hast nasse Kleider.

Das Beziehungs-Ohr:                      
Alleine bist du nicht fähig, für dich und deine Hygiene zu sorgen.

Das Selbstoffenbarungs-Ohr:
Die PSA ist um meine Gesundheit besorgt, wenn ich in nassen Kleidern rumlaufe. Oder: Die PSA muss einen schlechten Tag haben, deshalb ist sie heute so streng mit mir.

Das Apell-Ohr:                                 
Du willst, dass ich mich dusche und die Kleider wechsle.

Da der Klient darauf in der zweiten sowie auch in der dritten Sequenz mit Verweigerung reagiert, hat er die Nachricht vermutlich vorwiegend auf der Beziehungsebene verstanden. Demzufolge fühlte er sich von der PSA bevormundet.

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5.2      Interventionswissen – Wie kann ich als professionelle Fachperson handeln?

Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing MI) nach Miller und Rollnick (1999)
Beim MI nach Miller und Rollnick (1999, zit. nach Körkel/Drinkmann 2002: 26ff.) wird davon ausgegangen, dass jede abhängige Person ein Veränderungspotential in sich trägt. Dies gilt es frei zu setzen. Aus der Perspektive der Klientel gibt es immer Gründe, die für eine Veränderung sprechen und solche, die dagegen argumentieren. Dies kann als eine Art Waage angesehen werden, auf welcher die Nutzen und Kosten der Veränderung abgewogen werden können. In der MI werden vier Phasen beschrieben, die verschiedene Techniken der Gesprächsführung integrieren. In Phase eins geht es um den Aufbau von Veränderungsmotivation. Phase zwei konzentriert sich auf das Festlegen von Veränderungszielen. In Phase drei wird der allgemeine Veränderungsweg festgelegt. Schliesslich kommt es in Phase vier zur Einleitung konkreter Veränderungsschritte. Empathie, aktives Zuhören und einfühlendes Verstehen werden als Basiskompetenz der MI definiert (vgl. ebd.).  In der vierten Sequenz versucht die PSA dem Klienten das Duschen „schmackhaft“ zu machen, indem sie ihm ein Angebot macht. Der Klient „muss“ sich zwar duschen gehen, darf jedoch danach in ein frisch bezogenes Bett liegen und erhält saubere Kleider. Wenn er einfach ins Bett liegen würde, würde er später in nassen Kleidern wieder erwachen. Die PSA versucht also, dem Klienten den Nutzen und die Kosten des Duschens gegenüber dem Nutzen und den Kosten des Nicht-Duschens, aufzuzeigen. Demzufolge ist das saubere Bett einen Grund für den Klienten, welcher für eine Veränderung spricht.

Der Lösungsorientierte Ansatz
Der Lösungsorientierte Ansatz (LOA) wurde 1980 als Modell der Kurzzeittherapie von Steve de Shazer, seiner Frau Insoo Kim Berg und weiteren Personen entwickelt. Die Theorie geht davon aus, dass der Mensch sich seine eigene Wirklichkeit konstruiert und nach den daraus gezogenen Schlussfolgerungen lebt (vgl. http://www.nla-schweiz.ch/modell/index.php). Die Ressourcen und Stärken der Klientel werden beim LOA zur Grundlage des professionellen Handelns. Nach dem amerikanischen Psychiater Milton Erickson ist das Problem die Ressource (vgl. http://www.zlb-schweiz.ch/pdf/downloads/Basisdokumentatione.pdf). Die Fähigkeit, ein Problem auszulösen, befähigt auch, ein Problem zu lösen. In der Situation ist der Klient körperlich beeinträchtigt und zeigt wenig Motivation, etwas zur Lösung des Problems beizutragen. Dies ist in der zweiten und dritten Sequenz zu sehen. Die PSA versucht deswegen in der dritten Sequenz, sich auf die Stärken des Klienten zu konzentrieren. Sie thematisiert nicht das Problem, sondern fordert ihn auf, duschen zu gehen, da sie weiss, dass er dies selbstständig kann. Sie macht ihn in der dritten Sequenz auch darauf aufmerksam, dass er in anderen Situationen fähig war, seine Kleider selbstständig zu wechseln und sich zu duschen und fragt ihn daraufhin, ob er dies jetzt auch kann.

Lösungsorientierte Gesprächsführung nach de Shazer
Steve de Shazer und Insoo Kim Berg liessen sich von der Frage leiten „Was will die Klientin und was hilft ihr?“ (vgl. http://www.zlb-schweiz.ch/pdf/downloads/Basisdokumentatione.pdf). Durch ihre eigenen Beobachtungen zogen sie Schlussfolgerungen, aus welchen die Leitsätze und Annahmen des lösungsorientierten Modells entstanden sind. Für die lösungsorientierte Gesprächsführung definiert de Shazer folgende Strategie: Finde heraus (und/oder hilf dem Klienten zu erkennen):

Was will der Klient? (Dynamik, Ziel) Was kann der Klient tun? (Ressourcen) Was ist der nächste Schritt? (Handeln)
Die lösungsorientierte Gesprächsführung bietet Fragen an, die bei der Erarbeitung von Lösungen hilfreich sein können. Unter anderem gibt es Einstiegsfragen, Wunderfragen, Überlebensfragen etc. Neben diesen spezifischen Fragen für ein bestimmtes Gespräch gibt es Fragen und Sätze, die auch zwischendurch im Alltag ins Gespräch eingeflochten werden können, wie beispielsweise das Verwenden von Schlüsselwörtern, die auf Ressourcen hinweisen. Fähigkeiten wie das aktive Zuhören oder mitfühlende Geduld sind hilfreiche Komponenten in der lösungsorientierten Gesprächsführung (vgl. ebd.).

Im Situationsbeispiel versucht die PSA die Ressourcen des Klienten zu erkennen. Sie nimmt an, dass der Klient zwar nicht fähig ist, sein Bett frisch zu beziehen, jedoch weiss sie, dass er sich grundsätzlich, wenn auch nicht ohne vorher dazu aufgefordert worden zu sein, selbständig duschen kann. Dies wird in der zweiten Sequenz im kognitiven Bereich gedacht. Ausserdem teilt die PSA dies dem Klienten in der dritten Sequenz mit. Sie hat dabei zumindest versucht, dem Klienten klar zu machen, dass er damit sich selber auch helfen kann und sich einen Gefallen tut, wenn er nun selbständig duschen geht. Dies wird so in der vierten Sequenz deutlich.

Empowerment
Der Begriff Empowerment wurde vom Sozialwissenschaftler Julian Rapport (1980) in die wissenschaftlich Diskussion als Gegenmodell zur ‚fürsorglichen Belagerung’ durch expertendefinierte Ansätze, eingeführt  (vgl. http://www.zfg.uzh.ch/static/2006/hell_empower_psychiatrie.pdf). Empowerment bedeutet „(…) Selbstbefähigung und Selbstbemächtigung, Stärkung von Eigenmacht, Autonomie und Selbstverfügung“ (http://www.empowerment.de/grundlagen/#kap1). Empowerment zielt darauf, die Klientel wieder zu einer Selbstbestimmten Lebensführung zu befähigen (vgl. ebd.). Auf die Situation bezogen ist der Klient in seiner Autonomie eingeschränkt. Er ist nicht in der Lage, ein Bett frisch zu beziehen und muss bei der Alltagsbewältigung stark unterstützt werden. Die PSA lässt ihn nicht vollständig selbst bestimmen (der Klient will eigentlich schlafen gehen). Jedoch versucht sie ihn in seiner Selbständigkeit zu unterstützen, indem sie ihm die Möglichkeit gibt, selber duschen zu gehen und somit etwas zu tun, zu dem er fähig ist (der Klient wird sonst zum Teil auch von Mitarbeitern geduscht, wenn er Mühe bekundet, dies alleine zu bewältigen). Dies geschieht in der vierten Sequenz, als sie ihm erklärt, dass sie es super findet, wie der Klient solche Situationen auch schon selbständig bewältigen konnte und bestärkt ihn, dies wieder so anzugehen.

5.3      Erfahrungswissen – Woran erinnere ich mich, was kenne ich aus ähnlichen Situationen?

• Der Klient hatte bereits öfters exzessive Alkoholabstürze.
• Der Klient benötigt durch seine körperlichen Beeinträchtigungen Hilfe bei der Einhaltung der Körperhygiene.
• Der Klient erlitt durch einen Unfall ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, was zu den körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen führte.
• Der Klient wünscht sich mehr Autonomie.
• Der Klient zeigt in alkoholisiertem Zustand keinerlei aggressives Verhalten, er verhält sich stets höflich.
• Durch enge Begleitung und konsequentes Dranbleiben soll eine positive Erfahrung ermöglicht werden. Diese stärkt den Klienten.
• Gesprächsführung mit der Vorstellung, den Klienten zu motivieren (Widulle), wird angewendet.
• Durch Empathie und eine ruhige Gesprächsführung gelingt es, mit dem Klienten zu reden und mit ihm zusammen Lösungen zu erarbeiten.
• Aus ähnlichen Situationen mit dem Klienten ist bekannt, dass Druck nichts nützt. Mit Gesprächen und Freiraum kann mehr erreicht werden.

5.4      Organisations- und Kontextwissen – Welche Rahmenbedingungen beeinflussen mein Handeln?

Sinn und Zweck der gestellten Herausforderung
Das Wohnheim hat den Auftrag, der Klientel „Wohnen und Beschäftigung“ anzubieten. Die Institution hat zur Aufgabe, ihre Bewohnerinnen und Bewohner in der alltäglichen Lebensbewältigung zu begleiten und unterstützen und sie nach ihren Fähigkeiten zu fördern. In der Viersäulenpolitik der Drogenarbeit in der Schweiz (Prävention, Therapie, Schadensminderung und Repression) ist das Wohnheim dem Schadensminderungsauftrag zuzuordnen.

Strukturen und Vorschriften
Die PSA ist sich bei ihrem Handeln den Strukturen und Vorschriften des Wohnheims bewusst. Vorhandenes Wissen bzw. Weiterbildungsmöglichkeiten Die Teammitglieder werden darin unterstützt, Weiterbildungen zu besuchen, um ihr Wissen zu erweitern und ihre Fachkompetenzen weiterzuentwickeln.

Geschichte des Klienten
Hintergrundinformationen zur Geschichte der Klientel können in spezifischen Situationen hilfreich sein. Die PSA wusste sehr viel über die Geschichte des Klienten (Unfall, Art der Beeinträchtigung, Drogenkarriere).

5.5      Fähigkeiten – Was muss ich als professionelle Fachperson können?

• Ausdauer, den Klienten immer wieder erneut zu motivieren
• Geduld wahren, auch wenn der Klient sich zunächst weigert
• Empathie zeigen, dass sie die unangenehme Situation versteht und eine für ihn nachvollziehbare Lösung erreichen möchte
• Innovation – in der Situation musste eine schnelle Lösung gefunden werden
• Motivation, um mit dem Klienten zusammen zu arbeiten und ihn zu unterstützen
• Die Fähigkeit, sich schnell auf neue Situationen einzustellen

5.6      Organisationale, infrastrukturelle, zeitliche, materielle Voraussetzungen – Womit kann ich handeln?

• Die PSA kann sich in einer solchen Situation genügend Zeit nehmen, den Klienten individuell zu betreuen (die personellen und zeitlichen Ressourcen sind dafür vorhanden).
• Das Wohnheim ist materiell nicht für pflegebedürftige Klienten ausgerichtet. Die Sanitären Anlagen sind nicht behindertengerecht. Einen Klienten beim Duschen zu unterstützen bedeutet hohe körperliche Belastungen für die PSA.
• Es finden in wöchentlichen Teamsitzungen jeweils Fallbearbeitungen statt, wodurch ein Austausch im Team gewährleistet wird.
• Die Institution arbeitet mit dem Bezugspersonensystem, wobei regelmässig Standortgespräche mit der Klientel geführt werden.
• Die Leitung unterstützt Weiterbildungswünsche und Reflexionsgefässe wie die Supervision etc.

5.7      Wertewissen – Woraufhin richte ich mein Handeln aus? Welches sind die zentralen Werte in dieser Situation, die ich als handelnde Fachperson berücksichtigen will?

Berufskodex
Dem Berufskodex der Sozialen Arbeit von Avenir Social ist unter 8.1 zu entnehmen, dass die Professionellen der Sozialen Arbeit ihr Handeln auf der Achtung der jedem Menschen innewohnenden Würde sowie den Rechten, welche daraus folgen, gründen. Des Weiteren haben sie laut 5.6 „(…) Menschen zu begleiten, zu betreuen oder zu schützen und ihre Entwicklung zu fördern, zu sichern oder zu stabilisieren.“ (vgl. http://www.avenirsocial.ch/cm_data/Do_Berufskodex_Web_D_gesch.pdf)

Leitbild der Organisation
Das Wohnheim für Menschen mit Suchtproblematiken bietet obdachlosen, suchtmittelabhängigen Frauen und Männern kurz- oder längerfristig ein Dach über dem Kopf an. Die Institution stellt der Klientel Raum und Zeit zur Verfügung, sich in ihren sozialen Funktionen zu stabilisieren und an einer persönlichen Veränderung mit dem Ziel der sozialen Integration zu arbeiten. Das oberste Ziel des Konzeptes ist nicht die Drogenfreiheit an sich, sondern die konkrete Auseinandersetzung im Jetzt und in der Vergangenheit sowie mit der individuellen Persönlichkeit und dem sozialen Umfeld. Das Wohnheim orientiert sich somit an der „Schadensminderung“ und versucht, durch individuelle Betreuung und Begleitung, die Lebensqualität der Bewohnerinnen und Bewohner zu verbessern.

Menschenbild
Es gilt nach Rogers (2009: 194) ein humanistisches Menschenbild zu pflegen. Nach diesem Menschenbild muss jedem Menschen sein persönlicher Freiraum zugestanden und respektiert werden. Laut Rogers soll in jeder Situation das Gute im Menschen gesucht und gefördert wer